癌性肠梗阻多学科诊疗团队(MDT)平台的核心优势在于它的多学科联合诊疗模式。在这里,汇聚了肿瘤各专业领域的专家,他们凭借丰富的临床经验和专业智慧,为每一位患者量身定制最佳的治疗方案。而这一模式也得到了国内外肿瘤治疗实践的证实,它能帮助患者以最高的效率获得最优化的治疗。▲癌性肠梗阻是晚期肿瘤患者常见的难治性并发症!癌性肠梗阻,一个让人望而生畏的医学名词,背后是无数患者与病魔斗争的艰辛历程。面对这一棘手难题,传统的治疗方法往往束手无策,而我们在肿瘤MDT平台却为患者打开了一扇全新的诊疗之门。晚期肿瘤患者出现的癌性肠梗阻,多由腹膜原发及转移性肿瘤引起,让许多患者在生命的最后阶段承受着无尽的痛苦。结直肠癌、卵巢癌和胃癌等都是常见的病因,而晚期患者或体质虚弱者,更是面临着巨大的治疗挑战。在传统的治疗观念中,对晚期肿瘤出现的癌性肠梗阻治疗认识差异大,方案难以统一,治疗涉及的学科跨度大,需要医生具备深厚的肿瘤专业知识、多学科协作诊疗能力以及高度的责任心。正是这样的挑战,促使我们创立了癌性肠梗阻MDT平台。04:▲癌性肠梗阻多学科专家会诊,开启诊疗新模式!精准的病情评估是成功治疗的前提!癌性肠梗阻MDT平台的运作始于这个基础。其核心优势在于它的多学科联合诊疗模式。在这里,我们汇聚了肿瘤各专业领域的专家,他们凭借丰富的临床经验和专业知识,为每一位患者量身定制最佳的治疗方案。而这一模式也得到了国内外先进肿瘤治疗实践经验的证实,它能帮助患者以最高的效率获得最优化的治疗。当然,MDT平台不仅仅是一个多学科的联合,它更是一个不断进步、不断创新的平台。随着肿瘤药物学、肿瘤外科、微创医学、影像技术、中医药等诊疗新技术的飞速发展,我们的治疗效果也在不断提升。我们坚信,随着多学科医师技能与知识的不断更新,癌性肠梗阻的治疗获益将会越来越大。在癌性肠梗阻MDT平台上,我们告别了单枪匹马战肿瘤的“过去式”,用优质的专业智慧为患者定制最适合的个体化诊疗方案。我们希望每一个患者都能在这个平台上得到最大的获益,享受到肿瘤舒适医疗带来的生活质量提升。如今,我们已经在临床探索的道路上耕耘了十余年,建立了癌性肠梗阻诊疗体系和学科架构等技术成果。其核心技术为柔性肿瘤控制技术。这项技术汇集了肠梗阻基础治疗、中医药特色治疗以及肿瘤控制等多个领域的内容,形成了一套全面而有效的综合性治疗方案。通过这一技术,我们不仅能够有效地解除局部梗阻,改善患者的生理功能,更能够纠正全身代谢紊乱的状态,降低体内肿瘤负荷。更为重要的是,这一技术可以显著延长患者的生存时间,并提高他们的生存质量。它不仅是一种治疗手段,更是一种对生命的尊重和关爱。在癌性肠梗阻MDT平台的推动下,“柔性肿瘤控制技术”已经成为许多癌性肠梗阻患者的有效治疗路径。它让许多患者重新燃起了生的希望。对未来,我们将继续致力于癌性肠梗阻的诊疗研究,推动癌性肠梗阻MDT平台的不断完善和发展。▲如何参加癌性肠梗阻多学科专家会诊?地点:郑州市农业路71号,河南省职工医院一号楼20楼;时间:每周三下午14:30-17:30;患者资料收集:患者可与多学科会诊工作人员联系、预约,进行初诊,收集并整理患者资料,做出初步判断;若资料不齐全或需要完善检查者,在会诊前需补充相关检查,多学科会诊工作人员可以帮患者优先预约应补充的检查。▲参加癌性肠梗阻多学科会诊需要准备哪些资料?医生需要参考以往的诊断、治疗、患者对治疗的反应、近期的病情的变化,来评估患者目前的情况,给出下一步治疗的意见,并在此基础上实施治疗。所以,参加肿瘤多学科会诊的病人就需要携带完整的病史资料,以保障会诊的顺利进行,这些资料包括:1.既往每次住院的复印病历,特别是其中的手术记录、相关检查报告、出院小结、医嘱等;出院小结或门诊病历记录了患者的既往的诊治情况,对后续的治疗也具有重要的指导意义。部分肿瘤患者病史长,诊治过程复杂,出院小结或门诊病历就是诊治情况的最好说明。如果能够携带每次住院的大病历、长临医嘱、相关检查报告单则更好。2.既往治疗经过:包括手术记录、放疗、化疗方案等各种治疗的记录;对放疗来讲,如果病人之前放疗的部位需要第二次放疗,那么没有之前详细的放疗范围和剂量的记录,再次确定靶区和正常组织的耐受剂量就会非常困难。造成的后果就是要么肿瘤不能很好控制,要么是正常组织损伤增大,造成原本可以避免的损失。3.病理报告:手术、活检的病理报告,基因检测报告等;肿瘤确诊的依据是病理报告,根据病理报告,基本可以确定得了哪种肿瘤,严重程度如何,对后续的治疗有重要的指导意义。因此,病理报告极其重要。如果没有病理报告,诊断往往不会肯定,医生通常会建议用各种检查手段获得病理。如果病理报告诊断不明确,有可能需要进行病理会诊,或再次检查获得病理。4.近期化验报告如血常规、尿常规、便常规、生化检查、肿瘤标志物等;5.近期各种影像学检查结果及胶片、检查结果光盘;特别是腹部CT检查、全消化道造影检查、PET-CT、ECT检查等;这些检查可以显示疾病的位置、范围和程度,是病情判断的重要依据。就诊时应当携带时间最近的影像学片子,既往的片子也应当携带,便于前后对比。6.病人近三个月体重变化情况及近期病人体力状况;7.如病人无法参加会诊,可就病人状态录制1分钟左右视频,供会诊专家参考。▲癌性肠梗阻患者入院后会做那些方面的病情评估?
癌性肠梗阻是晚期肿瘤患者常见的并发症之一。腹腔肿瘤约有10%、盆腔肿瘤约有25%患者最终发展成为肠梗阻。肿瘤所致肠梗阻患者的治疗成功与否受到多种因素的影响,如梗阻程度、病变类型、肿瘤临床分期及总体预后、之前和未来可能进行的治疗方法及患者的体力状况等。须根据患者的预后、肿瘤的生物学以及最重要的方面--生活质量,权衡各种治疗方案的利弊,推荐个体化治疗方案。早期手术为主要手段,但对手术治疗后可能预后不良的患者,如肿瘤腹腔内广泛播散者、一般状况差者和大量腹水者则不应常规实施手术治疗。对于无法接受手术的癌性肠梗阻患者,治疗方式选择复杂,临床中需量体裁衣制订个体化方案并进行合理的临床探索。中医药在肠梗阻的治疗中有疗效,但在MBO的姑息治疗中如何应用,如何规范地进行中西医结合治疗,临床报道并不多见。目前,在临床上常见的问题有:(1)手术的风险与获益如何;(2)可否行内镜及放射线引导下的介入治疗;(3)如何有效实施肠腔减压;(4)用什么方法可以实施肿瘤控制并疏通梗阻;(5)癌性肠梗阻并发症治疗、营养治疗、重要器官功能维护及中医药治疗该如何应用。经过近十年的探索,我们对癌性肠梗阻的临床实践与路径进行了归纳、整理,报告如下:
手术后常常出现肠蠕动暂时停止,妨碍肠道内容物的有效运输,该过程常发生在术后3 ~ 4天,肛门出现排气或排便以后结束。一般认为患者腹腔镜手术术后超过3天、开腹手术后超过5天未恢复肠蠕动者,即可诊断为术后肠梗阻。术后肠梗阻分为原发型术后肠梗阻:不伴有任何并发症;继发型术后肠梗阻:出现诱发性并发症(如感染、吻合口瘘)后发生术后肠梗阻;复发型术后肠梗阻:患者肠梗阻明显缓解一段时间后,再次出现停止排气、胀气、恶心或呕吐等症状。手术后肠梗阻最常见的部位是小肠,也称术后小肠梗阻,是腹部和盆腔手术后最常见的并发症,也是普外科最常见的急症。肠梗阻诊治最大的难题不在于有无梗阻,而在于妥善制定治疗方案,准确预测梗阻的发展趋势,避免不必要的手术,同时防止因为非手术治疗贻误手术时机,造成肠缺血坏死。术后肠梗阻发生机制:术后肠梗阻的发生是由多因素共同作用导致的,本病除因机械性因素(如肠扭转、肠麻痹、内疝、肠套叠、吻合口狭窄等)造成外,更可能与腹腔内炎性病变的广泛黏连密切相关。从病理生理学角度看,术后肠梗阻的发生机制主要包括神经源性机制、炎症机制、炎症神经元相互作用机制、药理学机制、药理 - 免疫机制、术后应激等。按照发生的时间顺序,术后肠梗阻病理生理分相包括神经相、炎症相、消退相 - 迷走神经系统的激活。术后肠梗阻的诊断与评估术后肠梗阻处理不当往往会造成严重后果,出现肠瘘、肠坏死或短肠等严重并发症,病死率很高。因此,对术后出现腹痛、腹胀等异常症状的病人要高度重视,结合病史、临床症状、体征、手术过程细节等信息,分析产生症状的原因。切口下方、腹腔镜穿刺孔、肠切除后的系膜断面和系膜床、直肠切除术后的小骨盆腔,都是术后肠梗阻的常见部位。引流管走行区也可能出现肠梗阻,质地较硬的导管可能对肠管造成直接压迫,引起术后肠梗阻。此外,还应注意寻找其他原因,比如有无腹股沟疝发作、有无便秘引起的肠梗阻等。有些病人肠梗阻症状不典型,比如不全性肠梗阻病人因为梗阻以上积气积液间歇性通过狭窄部位,可表现为阵发性腹泻;高位肠梗阻时,梗阻以下肠腔内仍可有气体甚至粪便排出。对梗阻程度的判断要结合症状考虑,腹痛提示躯体神经受刺激、平滑肌痉挛或内脏缺血;发热往往提示存在感染或肠坏死等。腹腔积液或引流液的量、性质(血性、肠液、乳糜)分布范围(手术野、肝周、盆腔、切口下方)对肠梗阻程度的判定具有参考价值。严重的内稳态失衡往往提示病情危重,要注意肠坏死的可能。白细胞总数、中性粒细胞百分比、红细胞压积、前降钙素原和IL-6水平等指标明显升高要考虑可能存在感染或吻合口漏,血气分析如提示严重代谢性酸中毒要注意合并严重感染或肠坏死。当然,如果病人已进行内稳态干预(如持续血液滤过),可能会掩盖血液检查的异常。影像学检查是诊断术后肠梗阻最重要的手段。最简单的是腹平片,但其诊断敏感度只有66%左右。静脉增强CT是首选的检查手段,不但能够显示肠壁水肿,而且通过显示不同程度的肠黏膜强化,能够区分梗阻的程度和血供情况,对预测肠绞窄和急诊手术的准确性可达90%,判断病因的准确率可达85%~90%。术后肠梗阻的典型CT特征包括见到狭窄移行区、结肠空虚、小肠积粪、小肠造影剂下行受阻、肠壁强化减弱、系膜血管走行异常改变、腹腔积液、浆膜增厚、系膜水肿、系膜静脉淤血、肠壁积气、闭袢,门静脉积气提示肠缺血或坏死。美国外科与创伤协会(AAST)于2015年提出了术后肠梗阻严重度的4级分级方案(表1),其中Ⅲ级和Ⅳ级是病死率和非手术治疗失败率的独立预测因素,CT影像学特征是重要的分级依据之一。肠梗阻的病理生理改变包括肠膨胀、内稳态失衡和感染,其中肠膨胀是造成肠缺血及坏死穿孔的主要原因。采用小肠减压管缓解术后肠梗阻是近年来肠梗阻非手术治疗的重要措施,也是手术前评估、稳定病情的重要手段,应用日益广泛。通过内镜将小肠减压管的导管尖端送达梗阻部位,排空肠腔积气积液,能够缓解腹胀腹痛症状,避免肠膨胀和由此造成的肠缺血改变。有研究表明,应用小肠减压管治疗肠梗阻成功率可达89.6%,而普通胃管减压成功率只有46.7%。在放置胃管或小肠减压管的同时要吸尽胃肠道气体和液体(完全吸空至少需要6 h),之后应评估误吸风险(如食管裂孔疝、慢性阻塞性肺病、体弱需要吸氧、年龄>65岁等)。对于不具有误吸风险者,可通过胃肠减压管注射50~100 mL水溶性造影剂,并注入等量生理盐水稀释造影剂后夹管,然后每4~6 h透视下观察造影剂下行情况。经小肠减压管注入的造影剂一般在4~6 h进入结肠,经胃管注入的造影剂一般在8~24 h内进入结肠,如果造影剂能够在这个时间范围内进入结肠,表明肠梗阻为不完全性梗阻,非手术治疗成功率可达90%,超过这个时间限度则考虑为完全性肠梗阻,非手术治疗很难成功,需要手术治疗。有研究证实,如果造影剂24h不能进入结肠,有87.5%的病人为完全性肠梗阻,需要急诊手术。这一方法也称为Gastrografin challenge(GC),其作用机制是利用Gasrografin渗透压高(2200 mOsm/L,是细胞外液的6倍)的特点,能够将肠壁组织中的水分拉向肠腔,减轻肠壁水肿,刺激肠蠕动,稀释肠内容物,促进肠梗阻缓解。该方法能够提高非手术治疗成功率,降低手术率和肠切除率,缩短住院时间,不增加并发症发生率。Mori根据GC结果将术后肠梗阻病人分成2类:完全梗阻和不完全梗阻,完全梗阻又分为能够显示梗阻部位的I型和未显示出梗阻部位的Ⅱ型;不完全梗阻(即在结肠里能够见到造影剂)又分为肠管扩张(ⅢA型)和肠管不扩张(ⅢB型),不完全梗阻的病人采用非手术治疗,成功率98.2%,ⅢA组手术率3.4%,ⅢB组100%非手术治疗成功,且恢复口服饮食时间早于ⅢA组,住院时间短。前降钙素原(PCT)是评估感染的常用指标。有研究对比了PCT和GC对临床治疗的指导价值,将PCT≤0.17 μg/L作为非手术治疗的标准,≥0.57 μg/L 者手术,介于0.17~0.57μg/L 者24 h 复查,如果24 h 复查PCT 仍≤0.25 μg/L继续非手术治疗,>0.25 μg/L行手术。在监测PCT的同时密切观察全身症状和腹部体征,全身症状和腹部体征的改变对决定手术的提示作用高于PCT。结果表明,采用PCT比GC能够提前24 h预测手术,PCT组误判率为14%,GC组为26%,PCT能够缩短住院时间和术前观察时间,不增加手术率。术后肠梗阻的治疗虽然GC 降低了手术率和由此带来的相关并发症风险,但手术能降低肠梗阻的复发率。研究证实,术后肠梗阻手术治疗的复发率为21.3% ,非手术治疗复发率为34.9%。肠梗阻反复发作者应予非手术治疗,避免急诊手术,再选择最佳时机进行择期手术,去除梗阻原因,避免复发。由于很难准确判断术后肠梗阻病人肠道血供状况及其程度,在非手术治疗期间要密切关注病人症状、体征和检验指标的变化,避免错过最佳手术时机。严重的腹胀、腹痛、发热、白细胞升高、内稳态紊乱、胃肠引流液量大等现象均提示病情严重,要高度警惕,延误处理会极大地增高术后并发症发生率和病死率。研究证实,入院7天后手术者病死率明显高于7天内手术的病人。对于明确诊断为术后肠梗阻的病人,早期手术能够提高存活率,降低并发症发生率,缩短住院时间;发病后16 h内是非手术治疗的黄金时间,超过这段时间后,继续非手术治疗成功的可能性很小。因此,加上入院前的时间,非手术治疗不应>2 天;如果非手术治疗3~5 天梗阻仍不能自行缓解(胃肠引流液>500mL/24 h,或伴发热,或WBC>15×109/L),继续非手术治疗会增加并发症发病率,延长不必要的住院时间。1. 营养支持:治疗肠梗阻病人由于进食受限,应根据病人既往营养状况、预计禁食时间、消化液丢失量等情况合理制定营养治疗方案:对于没有或仅有轻度营养不良、或预计禁食时间短于1周者,肠外营养(PN)治疗使病人的获益有限;而对于既往有中、重度营养不良或预计禁食时间在1周以上者,营养摄入不足会使病人身体状况持续恶化,并对临床结局产生不良影响。因此,对于中、重度营养不良或预计禁食时间在1周以上者,应立即放置中心静脉导管,在积极纠正内稳态后及时开始PN治疗。部分广泛浆膜或腹膜损伤的病人(比如弥漫性腹膜炎、小肠缺血-再灌注损伤、腹腔开放、广泛粘连分离等)在手术后早期(4~6周内)可能会出现以肠管广泛致密粘连为特征的术后早期小肠梗阻,也称为术后早期炎性肠梗阻。其治疗原则是非手术治疗,包括胃肠减压,有小肠扩张者放置小肠减压管减压,同时给予PN和糖皮质激素等治疗,绝大多数病人肠梗阻能自行缓解。这类病人再手术风险极大,并发症多,应予避免。2. 手术治疗:术后肠梗阻并非腹腔镜手术的禁忌证。在选择开放或腹腔镜手术前,应通过病史、体检及影像学检查评估腹腔粘连程度及范围。腹腔镜肠粘连松解适用于:具充分腹腔镜手术经验、既往手术史<2次、梗阻原因可能为纤维索带压迫,或继发于阑尾切除的简单肠梗阻。腹胀和肠管明显扩张本身不是腹腔镜手术的绝对禁忌证,但要避免放置穿刺器和手术操作时误伤肠管,以及由于显露困难的原因造成粘连松解不完全。可以选择在肠管不扩张处或远离原手术切口瘢痕处放入第一个穿刺器,或采用切开法置入穿刺器。发现以下情形时应及时中转开腹:腹腔广泛粘连、显露困难,造成肠管、系膜等内脏损伤。腔镜手术如果发生肠损伤,其预后还不如开放手术没有出现肠损伤的病人。如果需要进行肠切除吻合,也应开腹进行,不主张在腹腔镜下操作。3. 药物治疗:临床研究及Meta分析发现莫沙必利、甲基纳曲酮、新斯的明及利多卡因的临床作用还存在争议,需要大样本RCT研究进一步证实。非甾体类抗炎药( non-steroidalanti-inflammatory drugs,NSAIDs) 可减少手术后炎症反应,理论上应有效,但由于非选择性COX-2拮抗药可能增加吻合口瘘的风险,因此,高选择性COX-2拮抗药值得深入研究。目前仅有爱维莫潘被美国食品药品管理局( FDA) 批准用于术后肠梗阻的治疗。爱维莫潘(Alvimopan)是美国食品和药物管理局批准的唯一可加速机体大肠和小肠切除术后肠功能恢复的药物。其是一种外周μ阿片受体的竞争性拮抗剂,难以透过血-脑屏障,不影响阿片类药物的镇痛作用,且安全性较高,不良反应以恶心、呕吐、低血压最常见。一项回顾性研究表明,Alvimopan可以减少开放性手术术后肠梗阻的发病率,缩短患者住院时间。在美国,只有经“爱维莫潘应用支持及教育计划”注册并符合其要求的医院才可获准处方爱维莫潘,且仅限住院患者短期使用。国内暂未批准爱维莫潘进入市场。中医将术后肠梗阻归属为“肠痹”,认为手术后气血瘀滞、结于肠腑,腑气运行不畅,导致腑气不通,引起手术后诸多不适。因此,中医对术后肠梗阻的治疗以机体六腑通畅为原则,常用中药包括攻下通腑(复方大承气汤和矢气汤等) 、益气通腑(益气通腑汤) 、补气行气(四磨汤和厚朴排气合剂等)等均报道对手术后胃肠功能的恢复有帮助。研究发现,大建中汤通过烟碱乙酰胆碱受体起到抗炎作用,从而减少术后肠梗阻的发生。大建中汤可加速胃切除及结直肠手术后肠道运动功能的恢复。泛影葡胺的主要成分是泛影酸,具有造影作用,能为早期诊断术后肠梗阻提供确切证据,并对术后肠梗阻具有一定的治疗作用。泛影葡胺利用其具有高渗透性及不可吸收性治疗术后性肠梗。腹部手术后肠梗阻应用泛影葡胺的优点:①物品易得,价格低廉,操作执行简单,除对泛影葡胺过敏者外可以不皮试使用;②显影明确,可以进行连续动态观察,医师可以得到明确直观的肠道造影结果,有利于治疗方案的制定;③为高渗水溶性造影剂,有利于减轻肠壁水肿,刺激增加小肠蠕动,促进肠梗阻缓解,可用于腹部术后早期肠梗阻有效治疗;④可用于诊断机械性肠梗阻的部位,为手术提供客观依据,对手术时机选择有很好的指导作用。
消化道是盆腹腔放射最易损伤的部位,有约50%的盆腔放疗病人存在明显的影响生活质量的消化道症状,即放射性肠炎。放射性肠炎是由于盆腹腔恶性肿瘤接受放疗而引起的肠道损伤,以厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、粘液便、粪便持续性带血、里急后重、肛周疼痛、严重可伴有肠穿孔为主要症状。放射性肠炎可累及小肠、结肠和直肠,依据病理学分期、特征和临床表现分为急性放射性肠炎和慢性放射性肠炎,一般以3~6个月为界,急性放射性肠炎更多表现为肠黏膜炎性反应,而慢性放射性肠炎的病理学表现是进行性肠壁缺血和纤维化。急性放射性肠炎的临床表现几乎涵盖所有可能出现的消化道症状和体征,慢性放射性肠损伤的主要临床表现为肠梗阻、肠瘘、腹泻、消化道出血、贫血和营养不良。肠梗阻是慢性放射性肠炎最常见的临床表现,约占74.26%。在所有需要手术的放射性肠炎病人中,70%的手术指征为小肠梗阻。不同部位的肠管出现放射性肠损伤发生几率不同:直肠>乙状结肠>横结肠>回肠>空肠>十二指肠。因妇科及膀胱肿瘤常需要放射治疗,且直肠紧贴宫颈和膀胱,故放射性直肠炎的发生率较高。此外,末端回肠及远端结肠离盆底较近,故放疗损伤发生率也较高。当腹腔内有炎症或者有腹腔手术史时,部分小肠常粘连于盆底,故这部分肠管发生放射性损伤的概率也较大。放射性肠炎主要是由电离产生的自由基对肠黏膜上皮细胞的损伤所致,典型的病理学改变可分为3个阶段:(1)急性期:主要影响黏膜层,多表现为上皮细胞变性脱落,肠黏膜变薄、绒毛缩短,毛细血管扩张,肠壁黏膜充血水肿、局部或弥漫性溃疡。(2)亚急性期:主要表现在黏膜下层。黏膜有不同程度的再生和愈合,但黏膜下小动脉内皮细胞肿胀形成闭塞性脉管炎,血管的闭塞导致肠壁进行性缺血,黏膜下层纤维增生伴有大量纤维母细胞,并可见平滑肌的透明变性,胶原含量减少。(3)慢性期:可影响肠壁全层,进行性闭塞性动脉内膜炎和间质纤维化是其主要病理学特征。这些病理学变化最终导致肠管缺血,使小肠黏膜萎缩变薄,黏膜下层致密纤维化,浆膜纤维化增厚,小肠无规则粘连和萎缩狭窄,以至于出现肠道梗阻,这显著增加了放射性肠炎的手术难度。放射性肠损伤重在预防。精确放疗对正常组织的保护比常规放疗具有较大的优势,可以相对减少肠道所接受的放射剂量。但即使在精确放疗时代,临床上仍需要面对疗效和损伤取舍平衡点的问题,尤其是对于复杂、复发或晚期的肿瘤而言。总体而言,治疗决策时应以放疗效果和延长患者生存为重,在此基础上考虑如何减少放疗损伤,需要多学科会诊,并与患者及其家属共同商定。由于放射性肠损伤治疗的困难性和复杂性,放射性肠损伤的预防就显得非常重要,包括采用精确放疗,避免给予肠道过多的剂量、避免照射全周的黏膜;在放疗期间和放疗后还需要注意预防便秘,避免肠道被干硬粪便损伤;并教育患者注意饮食,不要吃剩菜、凉菜、咸菜等容易造成肠道感染的食物。约1/3的慢性放射性肠炎病人需要手术治疗,放射性肠炎继发肠梗阻的手术目的是解除梗阻、恢复肠道功能、防止复发。由于肠管慢性缺血和纤维化具有不可逆性,所以外科手术切除病变肠管是治疗慢性放射性肠炎最理想的措施,但由于考虑到术后吻合口漏等高并发症发生率和病死率,早期曾提出了各种短路和姑息手术。短路吻合术的优点在于其操作简单,术中发生意外损伤及术后发生吻合口漏的风险较小。但由于短路手术没有切除病变肠管,因此,存在病变肠管出血、瘘、梗阻、感染及盲袢综合征的危险,往往需要再次手术治疗,而再次手术的风险将明显增高。肠切除病人的术后生存期长于短路手术病人,且术后肠道出血的并发症发生率较低。因此,放射性肠炎合并肠梗阻治疗的总体原则已经过渡至确定性的病变肠管切除和消化道重建手术,姑息性手术仅适用于部分特殊病人,如急诊手术、急性放射性肠损伤手术,或重度营养不良、腹腔感染、肠管广泛放射损伤、腹腔粘连无法分离的病人。这部分病人或腹腔条件复杂导致手术困难、或面临严重术后并发症的风险、或处于严重应激及休克状态,不适合完成确定性切除手术,应按照损伤控制原则,先行造口或短路手术而不进行广泛肠切除,使病人能够恢复肠内营养,待感染和炎症消退后再考虑确定性手术。在内科治疗中,放射性肠炎的基础治疗主要有以下几个方面:(1)营养治疗:大部分放射性肠炎患者机体处于高消耗状态,肠道消化吸收功能较差,大量营养物质经肠道流失,营养治疗是一种不可或缺的治疗措施。过耗纳较差便血等多项临床研究证明适当营养支持可使放射性肠炎患者获益。近期有学者提出早期开始肠内营养有利于辐射后肠粘膜绒毛生长、肠道屏障功能的恢复和提高机体免疫反应。(2)益生菌:放射性肠炎的患者肠道粘膜屏障被破坏以及不恰当的肠外营养,可导致肠道微生态紊乱及细菌感染,并可促进细胞因子(如AIM2、ASC、Caspse-1)的表达,促进放射性肠炎的发展。有报道嗜酸乳杆菌和双歧杆菌对放射性肠炎患者肠道粘膜修复及缓解腹泻等症状有积极作用。临床上可单菌株或多菌株联合使用,但还未证实多菌株联合使用疗效高于单菌株。(3)抗氧化剂:放射性肠炎的发病机制中,辐射可直接损伤dsDNA,也可诱导细胞内氧自由基的生成而损伤dsDNA。目前临床使用较多的抗氧化剂是还原型谷胱甘肽及维生素,临床证实有效的维生素主要包括维生素C、维生素E及胡萝卜素。实验证实1,4-二氢吡啶(1,4-dihydropyridine,1,4-DHPs)是一种有效的抗氧化剂,可防止细胞受辐射损害,但是它在线粒体内难于达到有效的浓度。(4)粘膜保护剂:临床上将粘膜保护剂用于放射性肠炎的治疗已有很长的历史,主要药物有:蒙脱石散、硫糖铝、铝镁加等,它们可通过口服或保留灌肠的方式使用,保留灌肠较口服疗效更佳。(5)谷氨酰胺:谷氨酰胺(Glutamine,Glu)是快速分裂细胞(如肠道干细胞、血管内皮细胞等)的主要能源物质,过去有多项研究认为GLu有利于RE的肠道粘膜修复和(或)减轻腹泻、腹痛等症状。但是近来有研究认为是否服用Glu并没有明显改善放射性肠炎患者肠道粘膜损伤和症状。(6)高压氧受到辐射的肠管,粘膜及血管内皮损伤,血管内皮肿胀管腔变窄及血栓形成引起肠管缺血缺氧。近年来高压氧被用于治疗放射性相关疾病如:放射性膀胱炎、放射性肠炎等。(7)抗炎类药物:水杨酸类药物:如柳氮磺胺吡啶、美沙拉嗪治疗放射性肠炎在国内有十余年时间,相关报道多认为水杨酸类抗炎药是有效的,但缺乏客观系统的临床数据。糖皮质激素类药物治疗放射性肠炎主要有:如曲安奈德、布地奈德等,临床试验中都取得不错的疗效,但大多处于临床探索阶段。2018 年,美国结直肠外科医师学会发布了全球首部《放射性直肠炎诊治指南》;随后,我国也发布了《中国放射性直肠炎诊治专家共识(2018 版)》和《慢性放射性肠损伤外科治疗专家共识(2019 版)》。这些指南对规范临床诊治放射性肠炎起到了积极作用。在美国指南中,推荐用于放射性肠炎的治疗措施主要包括福尔马林局部治疗、硫糖铝保留灌肠、内镜治疗和高压氧治疗,不推荐短链脂肪酸灌肠剂、臭氧疗法、甲硝唑治疗;然而,这些推荐的证据质量一般。相比之下,在我国指南中,放射性肠炎的治疗部分增加了心理治疗和外科治疗,药物治疗部分增加了NSAID、糖皮质激素、抗生素、益生菌、抗氧化剂、生长抑素等。其中,我国指南推荐类固醇激素灌肠治疗出血性放射性直肠炎(推荐等级:1A),但美国指南并未作出相关推荐。国内外指南推荐意见不同,主要是因为糖皮质激素治疗放射性肠炎的机制尚不明确,且缺乏高质量研究证据。放射性肠炎在古代中医文献中并无明确记载,但其临床症状与古代中医的肠澼、泄泻、痢疾十分相似。《素问·太阴阳明论》认为:“食饮不节起居不时者,阴受之……阴受之则入五脏……入五脏则满闭塞, 下为飱泄, 久为肠澼。”《证治汇补·痢疾》曰:“滞下者, 湿气滞于下焦, 肠澼者, 谓湿热积于肠中, 即今之痢疾也。故曰无积不成痢, 痢乃湿、热、食积三者”。近年来中医治疗放射性肠炎的临床研究, 虽然医家们在治疗放射性肠炎上所使用的方剂、用药有所不同, 但在病因病机、治疗原则上还是不谋而合:即认为其病机本质为本虚标实、虚实夹杂;治疗应当补泻兼施、寒温并用。目前对放射性肠炎的中医外治法研究多集中于中药保留灌肠, 但中药保留灌肠中具体操作的标准, 如插管深度、速度以及药剂温度等仍无统一标准。放射性肠炎的中药内治法研究相对较少, 且多未进行证型辨证分析, 仅为单纯验方或古方的临床试验,故今后研究中应加强对本病的证型研究,统计临床证型分布,研究不同证型用药的敏感性等。
大多数人都去过医院看病,通常向医生描述自己身体的不适,做过相应的检查后,医生会做出诊断和开处方。而癌性肠梗阻病人看病,却和大多数科室的这一模式有所区别。癌性肠梗阻病人可能曾经有较长时间的治疗导致病史复杂,也可能多处求医做过很多检查而无法确诊或无法得到治疗,为了更好地与医生交流,就诊时应当注意以下几点:1、实名制:医院实行实名制挂号制度,患者必须出示本人身份证以真实姓名挂号,严禁使用非患者姓名挂号就诊。计算机录入登记的患者基本信息一律不能更改,由此所引发的全部不良后果院方不承担任何责任。2、要携带病理报告:肿瘤确诊的依据是病理报告,根据病理报告,基本可以确定得了哪种肿瘤,严重程度如何,对后续的治疗有重要的指导意义。因此,病理报告极其重要,如果做了手术或穿刺、纤维支气管镜、胃镜、肠镜等检查,一般均会有从人体取下的组织化验而有病理报告。如果没有病理报告,那么诊断往往不会肯定,医生通常会建议行各种检查手段获得病理。如果病理报告诊断不明确,有可能需要进行病理会诊,或再次检查获得病理。3、要携带出院小结或门诊病历:出院小结或门诊病历记录了患者的既往的诊治情况,对后续的治疗也具有重要的指导意义。部分肿瘤患者病史长,诊治过程复杂,出院小结或门诊病历就是诊治情况的最好说明。如果携带每次住院的大病历、长临医嘱、相关检查报告单则更好。4、疾病确诊的时间,手术的时间,手术中所见的情况,所使用的口服或静脉的各种化疗药物的名称及使用的次数或周期数,病情的加重或减轻,是病史中十分重要的几点,就诊时一定要心中有数并有相关资料。5、要携带影像片子:CT、MR磁共振、PET-CT可以显示疾病的位置、范围和程度,是病情判断的重要依据。就诊时应当携带时间最近的影像学片子,既往的片子也应当携带,便于前后对比。6、要准备好疾病治疗经过的资料:手术记录、放疗、化疗方案等各种治疗的记录,近期化验报告如血常规、尿常规、便常规、生化、肿瘤标志物等;7、如因病情较重病人无法亲自面诊,可就病人的一般状态录制三分钟左右的视频,供接诊医生参考。8、病人近三个月体重变化情况。9、向医生描述病情时尽量表示现象,不要用判断。如应该说''我喉咙痛'',而不是说''我咽炎''10、如果病人就诊时有严重的疼痛,就要明确告诉医生以下问题:最疼痛的地方在哪里?疼痛的时间如何?这个时间包括疼痛每次发作的时间点、持续时间,以及疼痛症状从最初出现到现在一共持续了多久等等,包含了患病时间与疼痛发作规律在内。疼痛有多强烈?医生有时候会给你一个标准,从1分-10分,让你给疼痛进行评分,这有助于医生评估你的疼痛强度。疼痛是否影响睡眠也是一个很重要的信息。疼痛是什么性质的?是尖锐疼痛还是闷闷的钝痛?如果是针刺、火烤、电击、刀割样痛,那么这种疼痛很可能是一个神经病理性疼痛;如果是闷闷的钝痛,很多与内脏疾病有关。你用什么手段来止痛?如果服用了什么止痛药物,请告诉医生,并告诉医生服药后效果如何,这有助于医生的进一步判断。11、癌性肠梗阻患者一般求治心切,但在治疗之前一定要选择好就诊科室和专业,多了解一些,不要因为某些原因走不必要的弯路,那样即浪费金钱又贻误治疗良机。肿瘤治疗没有捷径,没有一劳永逸的方法,不要听信谣传,相信科学和正规治疗。
癌性肠梗阻是指胃肠道原发肿瘤堵塞或由肿瘤复发转移灶压迫或侵犯肠道所致的肠道梗阻。简言之:肿瘤病人发生的肠梗阻,可能就是癌性肠梗阻哦···癌性肠梗阻是晚期肿瘤患者常见的并发症之一。腹腔肿瘤约有10%、盆腔肿瘤约有25%患者最终发展成为肠梗阻。【癌性肠梗阻】常见症状包括恶心、呕吐、腹痛、腹胀、排便排气消失等。传统的观点仍然认为癌性肠梗阻是晚期肿瘤患者频发的终末期事件;且常常伴随全身功能状态下降、肿瘤持续进展、梗阻部位多发、腹腔解剖结构破坏或恶性腹水、严重全身感染、肿瘤及治疗所致的纤维化、恶液质或电解质紊乱等因素,从而失去手术治疗机会。不能手术的癌性肠梗阻多预后不良,疾病进展迅速,生存期通常较短。今天,学科的发展及癌性肠梗阻专科的建立改变了现状,越来越多的病人临床获益明显,无法手术癌性肠梗阻患者也有了诊疗之地,康复正在从这里开始······案 例58岁男性,2年余前罹患“结肠癌”,属肿瘤晚期,无法手术治疗,在多家医院多次化疗后,效果不佳,很快出现腹胀、腹痛,并伴停止排气排便,诊断为多节段癌性肠梗阻。给予禁食、胃肠减压、营养支持等治疗,效果不明显。多方了解,来到河南中医药大学第三附属医院癌性肠梗阻专科治疗。经过柔性肿瘤控制技术的实施、营养治疗、针灸、艾灸、穴位贴敷,中药直肠滴注、肠道支架置入等方法,患者逐渐可以慢慢进食流质,慢慢少量排气排便,腹胀腹痛逐渐减轻。近2个月的治疗,患者吃饭、排便、排气、腹胀、腹痛的症状比以前明显好转,现在面色红润,生活如常人,CT复查:梗阻解除。目前已从肠梗阻治疗转化为全身抗肿瘤治疗。治疗前检查:治疗后疗效评价:由此可见,癌性肠梗阻患者面临的不再是一条绝路。那么,用什么治疗方法来疏通无手术适应症的癌性肠梗阻呢?【邓运宗医生团队】提出并长期实施针对癌性肠梗阻特色诊疗技术--【柔性肿瘤控制技术】,以达成多维度诊疗策略支持下的肿瘤控制,从而疏通肠道,解除肠道梗阻。其主要内容为:以肿瘤控制为核心,采取适宜、适度、合理的技术路线,联合应用营养及调理、对症处理等一整套综合性治疗方案,有效解除局部梗阻、纠正全身代谢紊乱、有效降低肿瘤负荷,延长患者生存时间。【柔性肿瘤控制技术】是在精确评估病人全身状况、病理类型、肿瘤侵犯范围、分子生物学状况、对机体功能影响程度、疾病发展趋势的基础上,依据疾病病理生理学变化规律和既往肿瘤治疗疗效评估,合理、有计划制订针对病灶、靶区域及全身的温和治疗计划,应用多种手段,在可及、可行的部位、通道,输送经特殊处理或具备缓释作用的活性治疗因子,使其作用范围尽可能覆盖病灶及影响区域,作用时间更持久,达到控制、稳定病情,提高治疗效率,同时消除或降低治疗毒副作用之目标。肿瘤治疗的活性因子可以是化学性的、也可以是物理性的。实践柔性肿瘤控制技术,重视的是病情、病理生理过程评估精准性、治疗方案的温和性、治疗靶区的合理性与可及性、治疗过程的微创性、活性因子可得性、治疗效果的客观性。
约3%-15%癌症患者受到癌性肠梗阻(MBO)的困扰,且需要住院治疗。MBO的治疗需要多学科间的协调参与,手术或介入是首选的治疗方式,当无外科治疗机会时,药物治疗成为主要治疗方式。生长抑素类似物、类固醇、H-2受体阻滞剂等药物可以有效缓解梗阻症状甚至争取到治愈机会。系统了解治疗MBO不同药物特点,能更好的为临床诊治MBO提供依据。癌性肠梗阻(MBO)是肿瘤患者的一种恶性并发症,此类患者的治疗多需要血液科、肿瘤科、外科、姑息治疗科和介入放射学专科间的合作,因此提倡此类患者住院同时行多学科综合治疗。MBO的初期的治疗主要包括维持水电解质平衡、肠道休息和胃肠减压,争取手术切除或者或内镜下支架植入术。然而,由于MBO患者多处于肿瘤晚期,其全身功能状态下降、梗阻多发、腹腔解剖结构破坏或恶性腹水,多失去手术治疗机会。不能手术的MBO多预后不良,疾病进展迅速,其生存期通常以周为单位。MBO患者的晚期姑息治疗中临床医生发挥着十分重要的作用,熟悉无手术机会的MBO的治疗至关重要的。MBO患者的姑息性药物治疗可以明确缓解此类晚期患者的症状,也是本文的研究重点。一、癌性肠梗阻(MBO)的定义和病理生理学癌性肠梗阻在肿瘤患者中的发病率约3%-15%,其诊断依据包括以下3点:(1)明确的肠梗阻的临床证据;(2)Treitz韧带远端梗阻;(3)原发腹腔内或腹腔外肿瘤累及腹膜。MBO相关的腹腔内恶性肿瘤最常见于胃癌、结肠直肠癌和卵巢癌,最常见的腹腔外恶性肿瘤包括乳腺、黑色素瘤和肺癌。梗阻多出现在肿瘤晚期,梗阻部位可包括小肠或大肠的部分或全部阻塞,可发生在同一水平或涉及多个区域,可分为内源性梗阻和外源性梗阻,同时肠壁、肠神经系统、腹腔神经丛受肿瘤直接或间接浸润也可以使肠蠕动受到影响引起梗阻。腹膜癌和放疗引起的腹膜纤维化也是引起MBO的原因。MBO的初期症状多不典型,病情进展至数周才可能出现恶心、呕吐、便秘、腹痛和腹胀,且症状多由最初的间歇性发作演变为连续发作,部分患者可间断缓解,进行性再发加重。其主要病理基础为梗阻部位近端扩张,同时伴有胃肠道和胰道分泌物的增加。肠道扩张导致肠道内高压状态,肠嗜铬细胞释放5 -羟色胺,5 -羟色胺激活肠神经系统及其效应物,包括E物质、一氧化氮、乙酰胆碱、生长抑素和血管活性肠肽(VIP)。这些神经递质刺激分泌运动,引起肠隐窝细胞分泌粘液过多。同时扩张导致肠表面积增加,水和钠的分泌物进一步增多。肠道梗阻、肠道内容物过多都会引起肠道应激性蠕动收缩,产生腹痛,同时肿瘤负荷也可损伤肠上皮,引起持续性疼痛。大量胃肠分泌物可产生腹水、肠缺血、肠穿孔或严重腹腔感染;无法进食、胃肠液体流失可导致严重脱水。二、初步管理补液、维持电解质平衡和胃肠减压是MBO初步管理的主要方式。研究表明,适量的静脉补液可以减轻恶心和嗜睡,但过多的液体可能加重肠水肿和呕吐;胃肠减压对近端梗阻的患者最有效,同时可以减少结肠梗阻患者的呕吐。CT影像检查可以确定肿瘤的范围、梗阻部位和远处转移情况,及早请外科、消化科、介入科会诊以评估有无胃肠减压机会,必要时可转诊至肿瘤科、介入科以争取积极的治疗机会,对于肠穿孔或肠缺血坏死患者需要行紧急探查手术;对于孤立的可切除的病变,排除手术禁忌,应考虑切除。结肠或十二指肠支架可作为不适合手术、手术过渡期的治疗方式。由于肠梗阻通常是晚期恶性肿瘤的一种表现形式,许多患者合并营养不良、多发转移等因素,无手术或介入治疗机会,此类患者的药物治疗是最主要的治疗手段,是晚期患者姑息治疗的主要方式。下面介绍相关的治疗药物分类及特点。三、药物管理鉴于MBO的病理生理学特点,药物治疗的重点是控制恶心和疼痛,同时减少肠水肿和胃肠分泌。1、止吐药的作用机制及常用药物:恶心、呕吐的发生是由于胃壁迷走神经纤维的激活和化学感受器触发区(CTZ)的刺激引起,止吐药物的作用机理围绕此机理展开。多巴胺受体拮抗剂与更常用的止吐剂如5 -羟色胺拮抗剂相比,在MBO患者中更受青睐。氟哌啶醇强效的D-2受体拮抗作用阻断了CTZ中的受体,被认为是MBO患者的一线止吐药。该药物仅对D-2受体具有高亲和力,因此比同类药物如氯丙嗪更可取;同时与组胺能受体和乙酰胆碱受体的影响较小,使该药物具有较少的镇静和不良的抗胆碱能副作用。但氟哌啶醇可能引起或加重QT延长,在帕金森病患者中应避免使用。氟哌啶醇在过去已被证明对术后恶心有效,在肿瘤患者中尽管没有随机对照试验,但根据可获得的系统评价,最近的共识指南推荐氟哌啶醇作为MBO患者恶心的初始治疗。其他种类的多巴胺受体拮抗剂也可作为选用药,但多数可能由于对其他受体类型的作用而引起额外的副作用。另一种D-2受体拮抗剂甲氧氯普胺已被证明对治疗晚期癌症引起的恶心和呕吐有效,但作为促动力药,完全MBO患者应避免使用或慎用。奥氮平,一种非典型的抗精神病药,在控制MBO患者恶心方面也有一定作用。作为5-HT2A和D-2两种受体的拮抗剂,可以针对两个在恶心和呕吐中起作用的关键受体起止吐作用,相较而言,奥氮平与5-HT2A受体的亲和力更强;一项对不完全性肠梗阻患者的研究发现,对类固醇和氟哌啶醇等其他治疗无效的患者,添加奥氮平可显著减少恶心和呕吐。昂丹司琼,可通过静脉、舌下给药的5-HT3受体竞争性拮抗剂,是住院患者常用的止吐药物,是强效的止吐剂。托品司琼是5-HT3受体变构抑制剂在单独使用或与甲氧氯普胺联合使用时也有明显疗效;格拉司琼在MBO中的作用需要更具体的研究。虽然氟哌啶醇仍然是首选,但联合用药可减轻锥体外系副作用的发生。2、止痛剂的作用机制及常用药物疼痛控制是MBO姑息性治疗的重要组成部分,因为肠道扩张、分泌物刺激、肠道水肿可导致疼痛的急性发作。MBO患者因为口服受限,非肠道阿片类药物是最佳的初始选择。短效静脉注射阿片类药物,如吗啡或氢吗啡酮,可以根据患者疼痛情况进行滴定来确定用量;患者自控镇痛(PCA)泵给予也是可选方式之一。疼痛控制需要个体化应用,对于初始治疗的患者多从低剂量开始逐渐过渡至合适剂量。在肠梗阻得到缓解的患者中,可根据每日吗啡当量剂量向口服阿片类药物过渡;对于疼痛缓解患者要并进一步调整剂量,合理减量。对于梗阻未缓解的患者还可选择经皮和舌下给药,以及持续的PCA持。芬太尼透皮贴剂是可选的经皮给药之一,但其在含有脂肪组织的区域使用效果最好,此类MBO患者多表现为恶病质,脂肪组织菲薄,限制了其使用。美沙酮的作用时间较长限制了快速剂量滴定,不是阿片类药物的首选,在用于疼痛无法控制的MBO患者时可能导致QT间期延长,使用期间应进行心电图监测。在使用长效阿片类药物时,要与姑息治疗药物相结合以加强疗效,减轻副作用。3、抗分泌药的作用机制及常用药物抗分泌药物是不可手术的 MBO 的主要药物。其主要机理为:减少分泌物和肠水肿,主要包括包括:生长抑素类似物、H-2 受体阻滞剂、质子泵抑制剂(PPIs)、 类固醇和抗胆碱能药。生长抑素类似物奥曲肽越来越多地用于MBO的姑息性治疗。其作用机制包括收缩内脏血管,减少肠和胰腺分泌(通过抑制 VIP),减 缓胃排空,减慢平滑肌收缩。奥曲肽为即时释放制剂,初始皮下剂量 为 100pg,每天三至四次,大多数患者需要 300-800 pg/天,最大剂量 为 1 mg/天。在出现持续症状时,应考虑开始使用奥曲肽。研究表明,奥曲肽 的疗效在治疗的前三天(1-5 天)最为明显,如果临床无改善,如 NG 管 输出量减少,应停止用药。奥曲肽已被证明在减少分泌物以及恶心和 呕吐的频率方面比抗胆碱能药更有效。奥曲肽加快 NG 管的移除,肠 功能的恢复,提高生活质量。此药有效也考虑 MBO 病情的复发。 奥曲肽被认为是 MBO 姑息性治疗的一线药物,但其价格昂贵限制了其应用。最近的研究表明,与类固醇和 H-2 阻滞剂或 PPIs 联合治疗可能是一个有效和经济的选择。在 MBO 中使用类固醇的基本原理是它们能够减少瘤周水肿,促进肠道对盐和水的吸收;PPIs 和H-2 受体阻滞剂通过减少胃分泌物的量来减少胃胀、疼痛和呕吐。最近一项三期试验的荟萃分析发现,PPIs 和H2 -受体阻滞剂均有效,雷尼替丁疗效略优于PPIs 和 H2 -受体阻滞剂。对类固醇在MBO中的作用的初步研究得到了不同的结果:与类固 醇和 PPI 或 H2 受体阻滞剂可能是一个较便宜的初步管理 MBO 的选择;类固醇可能让使用奥曲肽和H2 受体阻滞剂后症状持续的患者得到缓解。在 27 名患者的研究表明,与奥曲肽相比,类固醇加奥曲肽联合地塞米松疗效明确;对日本晚期 MBO 管理实践模式的回顾发现,与单独使用奥 曲肽相比,联合使用类固醇的患者更有可能更早拔除 NG 管。1999 年,一项对皮质类固醇类药物治疗 MBO 的系统综述得出结论:MBO 的发病率较低,且药物治疗的获益趋势不明显。Currow 在 2015 年的 一项研究表明,在已经使用地塞米松和雷尼替丁的患者中添加奥曲肽并没有改善无呕吐的天数,但减少了有最难治性的呕吐发作次数。研究表明,联合治疗减轻钠水潴留时,地塞米松的剂量应为每天一次,每次8 毫克。抗胆碱能药也能减少分泌物,被认为是二线疗法。与其他治疗方案相比,它们的疗效较低,而且它们有恶化认知功能的副作用,但对那些不能忍受其他治疗副作用的持续症状患者有益。东莨菪碱,在美国也被称为氢溴酸氢莨菪碱,因为其可以过血脑屏障引 起相关副作用故应避免使用。丁溴东莨菪碱(hyoscine butylbromide) 的季铵盐制剂无法通过血脑屏障,是可以使用的,甘氨酸也被认为是 不能通过血脑屏障的季铵盐化合物。几个病例报告描述了它与氟哌啶 醇和氢吗啡酮联合用于控制的难治性恶心和呕吐。在使用使用抗胆碱能药时要加强口腔护理,以防止口干等不良反应的出现。四、随后的支持性护理虽然MBO的初始治疗通常需要放置NG管,但延长放置时间会增加粘膜损伤、误吸和感染的风险。当分泌物很少时,可以考虑拔除NG管,但对于梗阻症状持续存在、药物无法控制症状的患者,可选择保留NG管。胃造瘘管可以考虑作为NG管的替代治疗,其在缓解患者症状、减轻痛苦、提高生活质量方面有一定意义;但大多数病人因恶病质、解剖异常等因素及术后可能出现的并发症而无胃造瘘机会。考虑到整体预后,在恶心、呕吐症状缓解前提下,晚期MBO不能手术的患者应尽量避免全肠外营养,尽量经口少量摄入,以预防感染的风险、再喂养综合症等因素。结论恶性肿瘤中MBO患者的初诊多由临床医生参与。当无法通过手术或介入来直接缓解梗阻时,药物治疗对控制症状和改善生活质量至关重要。姑息治疗推荐结合症状管理,情感支持,针对性护理,并过渡到门诊治疗。虽然无法手术的MBO患者预后较差,但在肿瘤患者的这种恶性并发症的治疗方面,临床医生可以发挥重要作用。
癌性肠梗阻 (MBO) 被认为是晚期肿瘤患者频发的终末期事件。手术治疗是MBO可以选择的治疗方案之一,目前尚没有公开发布的MBO患者手术治疗可以获益的适应证标准或指南。研究表明, 有可以触及的腹部肿块、腹水、非孤立性复发或转移、多处肠梗阻、肿瘤进展、患者临床状态差等都是影响手术效果的因素。手术可部分缓解梗阻症状、部分患者还获得减瘤和进一步治疗的机会。然而, 手术死亡率和并发症发生率均很高, 重新发生梗阻率也高达6%~47%,再入院率为74%,对术后生活质量提高没有实质性影响。因此对晚期肿瘤肠梗阻病人进行手术干预的决定是复杂的,除非有明确的手术指征。对于内科治疗,目前的基本共识为:适用于生存期数周到数月、无手术适应症的癌性肠梗阻患者,治疗目标为改善生活质量。综上,目前对于癌性肠梗阻治疗方法的选择,无论对医生、患者或家属,都是一个现实的挑战。一、癌性肠梗阻还需要手术治疗吗?2018年的一个临床回顾性研究结果提示,癌性肠梗阻内科治疗获益优于手术治疗;这一结论对目前癌性肠梗阻临床实践中,手术治疗往往被首先考虑的现状造成一定冲击;也就是说,癌性肠梗阻还需要手术治疗吗?近期BMC cancer刊载美国加州地区的一个大样本回顾性研究,在难治性癌性肠梗阻治疗措施选择方面,是内科,还是手术,给出了出人意料的结论:内科治疗获益优于手术治疗这与目前临床基本认识形成一定差距,可以作为临床决策的新选择;究其原因主要在于癌性肠梗阻病人的异质性大,极难进行大样本、前瞻性临床研究,而该研究的样本量大,在以前的文献中很少见到。该研究的主要内容:该研究使用美国加州卫生局的OSHPD数据库,收集2006年至2010年OSHPD数据库MBO患者资料;包括出院(PDD)、急诊科就诊(EDD)和相关死亡等内容。该研究入组病人数为4576,内科治疗病人数为3421,外科治疗病人数为1155:病人资料与临床特征:外科治疗被定义为接受一个或多个ICD-9代码中的手术方式:剖腹探查术、粘连松解术、小肠或大肠切除术、肠造口术、结肠造口术、胃肠道或肠旁路术以及开放性胃造口术。由于病例数且手术干预的次数(94个经皮胃造口术和10个肠内支架术)少,研究者将这些患者纳入内科治疗队列,因为这些治疗过程不需要全身麻醉和手术治疗所需的恢复时间。统计分析:结 论:in this population-based analysis, medical management of MBO was associated with fewer in-hospital deaths, greater discharges to home, and more HFDs at 30- and 90-days with equivalent survival to surgical management. These data highlight the potential benefits of medical management of MBO in advanced cancer patients and warrant careful consideration, including whether surgery is indicated, when determining end-of-life treatment goals in this vulnerable patient population.在这个基于人群的分析中,内科治疗具有较少的住院死亡,较多的出院时间,生存率与外科治疗相当。这些数据突出了内科治疗对晚期癌症肠梗阻的潜在好处:内科治疗获益优于手术治疗由此,针对癌性肠梗阻这一脆弱患者群体,我们应该仔细考虑:是否需要手术,以及治疗的目的。二、癌性肠梗阻不需要手术吗?癌性肠梗阻患者治疗方法的选择时有困难;临床有明确的手术指征的病人,手术治疗可以获得明确的治疗效果;然而,这种情况在癌性肠梗阻领域占比较少;绝大部分患者手术与否的选择处于模糊地带。总体来说,患者一般状况较差,应尽量避免手术,特别是急诊手术;首先应采用积极的非手术疗法缓解症状,然后完善诊断并进行充分的评估;择期手术相对安全,而急症手术的并发症发生率和病死率都比较高;梗阻缓解后,很多患者也可依靠以中西医结合为主的非手术疗法获得较长时间的缓解。在选择手术与否的困境中,下列因素值得参考:1. 术后早期发生的肠梗阻肠梗阻是腹部肿瘤术后常见的并发症,术后早期肠梗阻一般发生在腹部手术后1个月内。术后早期肠梗阻中早期炎性肠梗阻占80%--90%,极少发生肠绞窄。Pickleman认为术后早期肠梗阻的主要原因是粘连和炎症,肠管很少发生缺血坏死,建议对每个术后早期肠梗阻的病例应先行非手术治疗10~14 天,情况无明显改善后再考虑手术。Dan等认为对该类患者即使是完全性肠梗阻也可采用非手术治疗,他们指出经过12h-25天观察治疗,73%的患者可获缓解、治愈,并经过对照和观察,其绞窄和死亡率均未见明显增加。Chen等提出以吞服水溶性造影剂后24 小时内是否能达到结肠为判断有无肠坏死的指标,如能达到结肠则行保守治疗,否则行手术治疗。2. 放疗后出现的肠梗阻术后腹部放疗的放射性损伤的发生多与放射剂量的大小和防护措施是否得当有关,发生率约8%,分早期和晚期病变,早期症状出现在照射后1周内,晚期症状出现在照射后半年以内。放射治疗并发症常在1-6个月出现,常表现为损伤脏器的炎症、溃疡、内瘘或肠狭窄。这由正常肠管受照射的自身修复的时间及梗阻不同于一般的粘连性肠梗阻或者因其他原因所致的机械性肠梗阻决定,表现为保守治疗可以缓解部分症状,停止治疗后症状复又加重,最后仍需转为手术治疗。主要原因是照射后肠管及周围组织受到损伤、黏膜充血、水肿、弹性差。久之,直肠黏膜变薄,纤维化引起直肠狭窄,改变了小肠的正常解剖关系,使保守治疗最终无效而必须转为手术治疗。因此只要诊断明确为放疗引起的肠梗阻,症状是渐进性加重的,即应手术治疗,不应盲目观察等待而延误病情。3. 肠梗阻发生时间与病因从时间方面分析,良性原因所导致的肠梗阻在时间上呈现为两极趋势,在根治手术后6个月以内出现的肠梗阻应该考虑良性原因所致,因为从肿瘤生物学的角度考虑,复发病灶不可能在短期内长大到可以导致肠梗阻的程度,肿瘤复发所致肠梗阻的高峰时间一般在手术后2年左右。4. 原发肿瘤不同,梗阻性质有差异从不同原发肿瘤的角度对肠梗阻的原因进行分析,86.4%的胃癌术后肠梗阻是肿瘤复发所致,复发可表现为局部复发或腹腔内广泛种植或腹腔内转移,其中局部复发是最常见的原因,局部复发病灶可压迫吻合口或十二指肠,更多情况是局部复发病灶压迫横结肠导致出现结肠梗阻。结肠癌术后肠梗阻中良、恶性原因比例相近,良性原因主要是小肠粘连于手术创面。直肠癌术后肠梗阻病例中,良性的原因所占比例超过肿瘤复发因素,良性原因所致的肠梗阻除包括小肠与切口粘连、小肠之间粘连、内疝等普通外科常见原因以外,小肠坠人盆腔粘连成团是导致肠梗阻的常见原因。恶性梗阻少数为腹腔内的广泛种植所致,大部分因盆腔复发所致。对于良性原因所致者,可采用非手术治疗方法;对于恶性原因所致的肠梗阻、肿瘤复发所致的肠梗阻,采用保守治疗多数患者效果较差,需要针对肿瘤的治疗,我们实施的“柔性肿瘤控制技术”即为该类病人说设计。5. 病因治疗至关重要癌性肠梗阻形成的根本原因在于肿瘤本身,故而针对肿瘤本身的积极治疗不容忽视,故抗肿瘤治疗加上其他解除梗阻的治疗措施的治病求本、标本兼顾的综合治疗,临床应用也较为常见。6. 综合治疗 获益更多在采用一般保守治疗的同时,加用中西医结合疗法非手术治疗腹部肿瘤所致肠梗阻,疗效确切,能提高患者生活质量及延长生命,避免手术的痛苦和减少费用。但也不能盲目采用非手术治疗,应严格掌握非手术治疗的适应证及时机,以免延误治疗,造成不良后果。不少癌性梗阻经上述治疗后出现“通而不畅”,或停止治疗后再次出现梗阻、治疗后再次缓解的反反复复现象,最终仍需手术解决梗阻,因此,对于癌性梗阻,治疗原发病即抗肿瘤才是根本解决之道。对于一些确诊肠梗阻但不能承受手术治疗的患者,中医药发挥了其独特的优势,使部分患者的病情得以控制和缓解,有一定疗效,因此,对中医药治疗腹部肿瘤所致肠梗阻的研究还当更深入地进行。
以腹腔内播散为主要转移途径的特征,决定了晚期卵巢癌的病程进展,最终以腹腔内脏器广泛受累为结局。其播散范围包括横肠、肝表面、胃、十二指肠、小肠、结直肠、大网膜及盆腔内生殖器,其中以胃肠道受累最为显著。晚期卵巢癌常见症状或并发症及主要的死亡原因有肠梗阻、感染、发热、疼痛、输尿管梗阻及肾功能衰竭等,几乎没有患者不伴腹腔内脏器受累而死亡。癌肿肠道侵犯或肠道外压迫,大量腹水引起腹腔内压力升高,手术后肠粘连及腹腔感染等各种因素均能导致晚期卵巢癌并发肠梗阻。作为最常见的并发症,发生率在15%-35%左右,期别越晚,发生率越高。其中以小肠梗阻最为常见,在50%以上,大肠梗阻次之约20%,胃幽门部梗阻最少见。肠梗阻发生后的共同表现为腹痛、呕吐、腹胀和排气排便障碍,但具体症状取决于梗阻部位与程度。一般高位小肠梗阻呕吐频繁,而腹胀不明显,排气排便尚存。相反结肠梗阻无明显呕吐,而腹胀明显,排气排便停止。有绞窄性梗阻时疼痛剧烈。如此特点在诊断时应注意鉴别。X线腹部摄片有重要诊断价值,可从肠道充气程度、范围及部位判断有无梗阻及梗阻部位。摄片要注意同时作站立位和平卧位,如患者过度虚弱、站立困难,可改为侧卧位。CT、磁共振等对于精确诊断有帮助。由于形成原因复杂,卵巢癌肠梗阻具有下列不同于普通肠梗阻的特点:(1)表现为逐渐加重的侵袭过程,初始为不全梗阻,部分人过渡到完全梗阻,患者常因感染、酸碱及电解质平衡失调、营养不良、衰竭而死亡。(2)治疗反应的暂时性,一般表现为短时间缓解和间断性发作。(3)生存期短,预后差。卵巢癌合并肠梗阻没有统一的治疗标准,许多治疗如针对病因治疗、止痛治疗、胃肠外营养等方面均不同于普通肠梗阻的治疗。肿瘤内科、妇科、宁养科、消化内科及普外科等均收治此类患者,各个科室的治疗重点及方法不完全相同,患者的生存质量及预后也不尽相同。然而,对这些患者有针对性的个体化治疗将改善生存质量、并延长生存时间。籍此,河南中医药大学第三附属医院在国内第一家设置【癌性肠梗阻专科】,邓运宗医疗团队长期实施的“柔性融合诊疗技术”,正在使更多的病人获益。卵巢癌并发肠梗阻的处理分保守治疗和手术治疗两种;晚期或复发性卵巢上皮癌合并肠梗阻的治疗应首选保守治疗,并在肠梗阻缓解后予以化疗,可适当延长生命。保守治疗治疗主要包括:禁食和胃肠减压,通过连续吸引抽出胃肠道中积气和积液以恢复肠道通畅;输液与补充电解质,患者因呕吐与胃肠减压可丢失大量体液和电解质,应及时补充。输液量应根据生理需要量、每天排泄量、胃肠减压吸出量及脱水程度估计。注意电解质、酸碱平衡并及时调整;其他治疗包括给氧、止痛、抑制分泌、止吐、抗生素及输血等。当保守治疗无效、造成肠梗阻的转移灶相对孤立、无肠切除禁忌证、术后有敏感化疗辅助时,才考虑手术治疗;应兼顾生存时间和生活质量,慎重把握手术指征和手术范围。如保守治疗过程中出现肠绞窄时,可考虑手术治疗。但必须指出,由于手术的并发症及许多肠梗阻患者本身已处于临终前状态,故选择手术治疗时应该慎重。Krebs和Goplerud于1983年提出用于估计晚期卵巢癌合并肠梗阻预后的评分法,共有6项指标包括年龄、营养状况、肿瘤扩散范围、腹水、先前化疗及先前放疗史。累积分数值≤6分者可考虑手术并有84%的受益率。以年轻、营养状况尚好、肿瘤范围小、无腹水或少量腹水、先前无化疗史或仅单一药物耐药及无放疗史或仅盆腔照射失败者预后较好,可酌情手术。反之,手术治疗非但无益甚至可能加速死亡。手术方式包括病灶切除和Ⅰ期肠道吻合术,肠袢短路吻合术,胃肠道造瘘术及肠粘连松懈术等。术式应因人而异,不要一味要求作Ⅰ期肠道重建术,切记手术对这类晚期病例通常并不能延长生存,消除或减轻其痛苦也是手术的目的之一。
一、背 景【癌性肠梗阻】是晚期癌症患者常见的并发症之一。涵盖由胃肠道原发肿瘤、系膜或盆腔肿瘤及其复发转移瘤导致的完全或不完全肠道梗阻。晚期原发或转移肿瘤并发肠梗阻的发生率为5%-43%,常见原发肿瘤为卵巢癌、结直肠癌和胃癌。小肠梗阻(50%-61%)较大肠梗阻(33%-37%)常见,>20%癌性肠梗阻同时发生大肠和小肠梗阻。一般来讲,腹腔肿瘤约有10%、盆腔肿瘤约有25%患者最终发展成为肠梗阻。肠梗阻成因多为腹腔内肿瘤压迫肠道、腔内梗阻、肠壁内浸润或广泛肠系膜浸润。腔内肿瘤有时未完全堵塞肠腔但可引起肠套叠导致完全性肠梗阻;黏膜内浸润会阻碍管腔或损害肠蠕动功能加剧梗阻症状;肠道或腹腔神经丛浸润可引起肠蠕动严重障碍和随之而来的肠道梗阻。肿瘤外因素如副肿瘤神经病变、慢性便秘、阿片类药物引起的肠功能紊乱、炎症性肠病、肾功能不全、脱水、肠系膜血栓形成、手术粘连和放射性纤维化也可以促进癌性肠梗阻的发生和演变。【癌性肠梗阻】大多缓慢发病,常为不全性肠梗阻。常见症状包括恶心、呕吐、腹痛、腹胀、排便排气消失等,其临床表现与肠梗阻部位及程度相关。癌性肠梗阻诊断要点包括:(1)恶性肿瘤病史;(2)既往未行或曾行腹部手术、放疗或腹腔内灌注药物治疗;(3)间歇性腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状,伴或不伴肛门排气或排便;(4)腹部体检可见肠型、腹部压痛、肠鸣音亢进或消失;(5)腹部CT或X线腹部平片可见肠腔明显扩张和多个液平面。X线腹部平片检查是诊断肠梗阻常用检查方法。有条件的情况下,腹部CT扫描作为肠梗阻影像学诊断的首选方法。随着我国腹部恶性肿瘤的发病率逐年升高,【癌性肠梗阻】成为棘手的临床难题。患者及其家庭面临极大的痛苦和精神压力,也给医生带来技术和情感等方面的诸多挑战。二、现 状2007年,国内发表了《晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识》,迄今总体进展不大;传统的观点仍然坚持癌性肠梗阻是晚期肿瘤患者频发的终末期事件,癌性肠肠梗阻治疗目标是改善生活质量,治疗原则为个体化姑息治疗,治疗方法有手术治疗、药物和其他姑息治疗。癌性肠梗阻姑息性手术可缓解梗阻症状、恢复进食,部分患者还获得减瘤和进一步治疗的机会。然而,手术死亡率和并发症发生率均很高,而且重新发生梗阻率也高达6%~47%。对于生存短暂的患者来说,有相当比例的患者不得不将最后的时光留在手术的恢复过程中,而且还要花费不菲的医疗费用。由于癌性肠梗阻梗阻部位常为多发,易合并炎性水肿、便秘、肿瘤及治疗所致的纤维化、恶液质或电解质紊乱如低钾、肠道动力异常、肠道分泌降低、肠道菌群失调及药物不良反应等因素,从而使病情进一步复杂及恶性循环,病情重,预后差。迄今为止,林林总总研究数十年,结论仍然为:【目前治疗无定规】!三、对策与途径针对癌性肠梗阻发病率高、治疗方案选择困难、预后差等临床现状,为切实解决癌性肠梗阻患者面临痛苦,河南中医药大学第三附属医院在国内率先建立【癌性肠梗阻专科】,为癌性肠梗阻多学科融合精准治疗提供了良好的学术探索与诊疗服务平台。【癌性肠梗阻专科】以多维度融合诊疗为原则,控瘤为本,标本兼治,强调不同医学体系、不同学科、不同治疗方法之间优势的相互补充,全面实施的舒适医疗服务模式,为患者提供更加合理、优质的医疗护理服务。【癌性肠梗阻专科】团队由邓运宗医生领衔,充分将现代技术与传统医学相结合,提出并实施对癌性肠梗阻的个体化、多维度融合诊疗,为癌性肠梗阻患者的康复开辟了新路径。四、新技术方案、新实践不同的肿瘤有不同的行为和可变的治疗反应,如生存率和再梗阻率,不可治愈的肿瘤患者往往希望从姑息性治疗中获得可观的收益甚至治愈的希望,学科进步目标也正是要改善部分患者的结局。【邓运宗医生团队】提出并长期实施针对癌性肠梗阻特色诊疗技术--【柔性肿瘤控制技术】,以达成多维度诊疗策略支持下的肿瘤控制,从而疏通肠道,解除肠道梗阻。其核心内容为:以肿瘤控制为核心,采取适宜、适度、合理的技术路线,联合应用营养及调理、对症处理等一整套综合性治疗方案,有效解除局部梗阻、纠正全身代谢紊乱、有效降低肿瘤负荷,延长患者生存时间。【柔性肿瘤控制技术】是在精确评估病人全身状况、病理类型、肿瘤侵犯范围、分子生物学状况、对机体功能影响程度、疾病发展趋势的基础上,依据疾病病理生理学变化规律和既往肿瘤治疗疗效评估,合理、有计划制订针对病灶、靶区域及全身的温和治疗计划,应用多种手段,在可及、可行的部位、通道,输送经特殊处理或具备缓释作用的活性治疗因子,使其作用范围尽可能覆盖病灶及影响区域,作用时间更持久,达到控制、稳定病情,提高治疗效率,同时消除或降低治疗毒副作用之目标。肿瘤治疗的活性因子可以是化学性的、也可以是物理性的。实践柔性肿瘤控制技术,重视的是病情、病理生理过程评估精准性、治疗方案的温和性、治疗靶区的合理性与可及性、治疗过程的微创性、活性因子可得性、治疗效果的客观性。五、新方向、新优势【柔性肿瘤控制技术】是在舒适医疗原则指引下开展起来的,它使我们对癌性肠梗阻治疗的最终目的,已不再是满足通常的“缓解症状”,而是以治愈性治疗为出发点,联合应用代谢支持及调理治疗、积极审慎的抗癌药物治疗、规范的肠梗阻对症处理等一整套积极有效的综合性治疗方案,有效解除局部梗阻、纠正全身代谢紊乱状态、降低体内肿瘤负荷,延长患者生存时间。在肿瘤患者代谢支持治疗的快速进步、新型抗肿瘤措施的潮涌般出现、抗肿瘤药物治疗认识的不断深入、多种特色癌性肠梗阻治疗技术日益成熟等多种因素的促动下,癌性肠梗阻患者面临的不再是一条绝路,【柔性肿瘤控制技术】将为其带来更大的临床获益。